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Cirurgia de Obesidade

dietas

A obesidade é um problema de saúde importante e é a segunda causa evitável mais comum de morte (depois do tabagismo) nos Estados Unidos. A obesidade está associada a uma grande variedade de outras doenças que afetam quase todos os sistemas do ser humano e tem sido fortemente associada a um aumento da incidência de diabetes, doenças cardiovasculares e câncer. As dietas e programas de exercício são considerados os pilares para o tratamento da obesidade porém, estudos de longo prazo evidenciaram uma falha na manutenção de uma perda de peso sustentada para a grande maioria dos pacientes. Atualmente, os procedimentos de cirurgia bariátrica parecem ser a melhor opção que resulta em uma perda de peso sustentada, juntamente com a reversão dessas comorbidades. 

O QUE É OBESIDADE MÓRBIDA?

Obesidade grave, às vezes conhecido como “obesidade mórbida”, é definida usando vários métodos. Um desses métodos usa o peso corporal ideal, e é definido como sendo aproximadamente 45,5 kg ou 100% acima do peso corporal ideal. Índice de Massa Corporal, ou IMC, é outro método usado para determinar a obesidade severa ou mórbida. O IMC é calculado com base na altura e peso de uma pessoa, e geralmente é mais preciso do que os cálculos peso corporal ideal. De acordo com o Center for Disease Control (CDC) dos Estados Unidos, as taxas de obesidade têm aumentado de forma constante, com uma prevalência de cerca de 25% na maioria dos estados norte-americanos. Esta condição está associada com o desenvolvimento de complicações com risco de vida, tais como hipertensão, diabetes, apneia do sono, câncer e doenças cardiovasculares.

Inúmeras abordagens terapêuticas para este problema têm sido defendidas, incluindo dietas de baixa caloria, medicamentos, modificação comportamental e terapia de exercícios. No entanto, o melhor tratamento que comprovou ser eficaz na gestão a longo prazo da obesidade mórbida é a intervenção cirúrgica.

O QUE CAUSA A OBESIDADE MÓRBIDA?

A causa de obesidade grave é pouco compreendida. Há provavelmente muitos fatores envolvidos. Em indivíduos obesos, o ponto de energia armazenada conjunto é demasiado elevado. Este ponto de ajuste alterado pode resultar de um metabolismo baixo com baixo gasto energético, ingestão calórica excessiva, ou uma combinação de ambos. Existem dados científicos que sugerem que a obesidade pode ser uma característica herdada.

A obesidade severa é provavelmente resultado de uma combinação de influências genéticas, psicossociais, ambientais, sociais e culturais que interagem resultando na desordem complexa de tanto da regulação do apetite quanto do metabolismo energético. Obesidade grave não é apenas uma simples falta de auto-controle pelo paciente.

QUAIS SÃO AS OPÇÕES DE TRATAMENTO?

TRATAMENTO MÉDICO

Métodos não-cirúrgicos de perda de peso para pacientes com obesidade grave costumam ser o tratamento inicial empregado porém, na maior parte dos casos, não são eficazes durante longos períodos de tempo. Estudos com longo prazo de seguimento evidenciaram que quase todos os participantes em qualquer programa de perda de peso não-cirúrgico para a obesidade grave recuperaram seu peso perdido dentro de 5 anos. Apesar de prescrições de medicamentos sem receita médica estarem disponíveis para induzir a perda de peso, não parece ser um papel para terapia médica manter resultados a longo prazo no tratamento da obesidade mórbida. O reganho de peso costuma ser rápido, uma vez que a medicação é retirada. Vários programas de perda de peso profissionais usam técnicas de modificação de comportamento em conjunto com dietas de baixa caloria e aumento da atividade física. Isso aumenta muito a possibilidade de manutenção da perda de peso, porém muitos pacientes apresentam comorbidades que dificultam a realização de atividade física.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Diferentes técnicas de cirurgias para perda de peso foram concebidos ao longo dos últimos 40-50 anos. As cirurgias atualemente mais reconhecidas pela maioria dos cirurgiões incluem: Roux-en-Y bypass gástrico, banda gástrica (ajustável ou não ajustável), gastrectomia vertical e procedimentos de má absorção (derivação biliopancreática, duodenal switch). A escolha entre os diferentes procedimentos operatórios envolve preferência do cirurgião e consideração dos hábitos alimentares do paciente.

Gastroplastia – By pass em Y de Roux – Capella – Fobi

O procedimento de bypass gástrico (Gastroplastia) envolve a divisão do estômago com a formação de uma pequena bolsa gástrica. A nova bolsa gástrica é ligada ao intestino mantendo diferentes comprimentos do intestino delgado em contato com o alimento ingerido (Bypass em Y de Roux). A cirurgia também tem um componente disabsortivo de acordo com o comprimento de intestino que fica excluído do contato com o alimento ingerido.

Gastrectomia ou Gastroplastia vertical – Sleeve

A gastrectomia vertical (Sleeve) envolve a remoção de pelo menos 75% do estômago. O grampeamento é feito ao longo da grande curvatura do estômago e reduz a capacidade de volume do estômago. É uma técnica restritiva sem necessidade de realização de anastomoses intestinais o que diminui o risco de complicações cirúrgicas. Por não excluir nenhum segmento do intestino do contato com o alimento ingerido, apresenta menor ocorrência de anemia e deficiências de vitaminas.

Banda gástrica

A banda gástrica laparoscópica envolve a colocação de um cinto de 1/2 polegada ou colar em torno da porção superior do estômago. Isso cria uma pequena bolsa que se comunica com a parte inferior do estômago através de um passagem estreita. A banda ajustável pode ser preenchida com uma solução salina estéril. Quando a solução salina é adicionada, a saída para o estômago é estreitada o que limita ainda mais a capacidade do alimento de deixar a bolsa.

Procedimentos de má-absorção – disabsortivos

As operações de má absorção (derivação biliopancreática, duodenal switch) também incluem a redução do tamanho do estômago e excluem um segmento maior do intestino do contato com o alimento ingerido, diminuindo a absorção de calorias a partir do intestino. O inconveniente destas técnicas é a maior ocorrência de diarreia, anemia e deficiências de vitaminas.

QUEM DEVE SER CONSIDERADO PARA CIRURGIA DE OBESIDADE?

  1. Pacientes com um Índice de Massa Corporal (IMC) de ≥ 40 kg / m2 ou IMC ≥ 35 kg / m2, com pelo menos uma condição relacionada com a obesidade (diabetes tipo II, hipertensão, apneia do sono, etc.).
  2. Os pacientes não devem ter nenhum metabólica conhecida ou endócrina (hormonal) como causa da obesidade mórbida.
  3. Os doentes devem ter uma complicação objetivamente mensurável (física, psicológica, social ou econômica) que pode se beneficiar de redução de peso. Isso inclui a hipertensão (pressão arterial alta), diabetes (demasiado açúcar no sangue), doenças do coração, problemas respiratórios ou doença pulmonar, apnéia do sono (ronco), e artrite, só para citar alguns.
  4. O paciente deve compreender toda a importância do procedimento cirúrgico proposto incluindo possíveis riscos e complicações.
  5. O paciente deve estar disposto a ser observado e seguido por um profissional médico por muitos anos.
  6. O paciente deveria ter tentado a redução de peso usando o tratamento médico, sem sucesso.

QUE PREPARAÇÃO É NECESSÁRIA?

Uma avaliação médica completa para determinar se o paciente é um candidato para a cirurgia de obesidade

– testes de diagnóstico e exames complementares como endocopia digestiva, ultrassom de abdome e exames de sangue.

– avaliação nutricional para identificação e correção dos erros alimentares e orientação da dieta pós-operatória.

– avaliação psiquiátrica ou psicológica para determinar a capacidade do doente para adaptar-se a mudanças após a operação.

– avaliação com endocrinologista para exclusão de metabólica ou endócrina (hormonal) como causa da obesidade mórbida.

– consulta de especialistas, como um cardiologista ou pneumologista pode ser necessária, dependendo da sua própria condição médica específica.

– participação em um grupo de apoio a obesidade é encorajado

– consentimento escrito para a cirurgia será necessária depois que o cirurgião examina os potenciais riscos e benefícios da operação.

– transfusão de sangue e / ou hemoderivados, como as plaquetas podem ser necessárias, dependendo da sua condição.

– Drogas tais como a aspirina, anticoagulantes, medicamentos anti-inflamatórios (medicamentos artrite) e vitamina E terá de ser parado temporariamente durante vários dias a uma semana antes da cirurgia.

– É altamente recomendável, e por vezes necessária, parar de fumar antes da cirurgia.

– Pacientes com apnéia do sono que usam uma máquina de CPAP em casa, devem trazê-la para o hospital no dia da cirurgia.

– perder peso antes da cirurgia facilita o procedimento e evita complicações. NÃO ENGORDAR ANTES DA CIRURGIA!!!

COMO A CIRURGIA LAPAROSCÓPICA OBESIDADE É REALIZADA?

Em um procedimento de laparoscopia, os cirurgiões utilizam pequenas incisões (2 a 3cm) para entrar no abdome através de trocartes (instrumentos semelhantes a tubos estreitos). O laparoscópio, o qual está ligado a uma pequena câmara de vídeo, é inserido através de um trocarte. A imagem é projetada em uma TV dando ao cirurgião uma visão ampliada do estômago e outros órgãos internos. Quatro a seis pequenas incisões e trocartes são colocados para utilização de instrumentos especializados para realizar a operação. Toda a operação é realizada no interior do abdome depois de expandir o abdome com dióxido de carbono (CO2) de gás. O gás é removido após a conclusão da operação.

O QUE ACONTECE SE A OPERAÇÃO NÃO PODE SER REALIZADA PELO MÉTODO LAPAROSCÓPICO?

Num pequeno número de pacientes, o método laparoscópico não pode ser executado. Fatores que podem aumentar a possibilidade de escolher ou a conversão para o procedimento “aberto” podem incluir uma história de cirurgia abdominal prévia causando aderências densas, incapacidade de visualizar órgãos ou problemas de sangramento durante a operação.

A decisão de realizar o procedimento aberto é uma decisão feita pelo cirurgião, antes ou durante a operação real. Quando o cirurgião sente que é mais seguro converter o procedimento laparoscópico para um aberto a decisão tem o objetivo de preservar a segurança do paciente.

O QUE DEVO ESPERAR O DIA DA CIRURGIA?

  • Você vai chegar ao hospital na manhã da operação.
  • Preparação antes da cirurgia, inclui a colocação de um avental do hospital.
  • Um membro do pessoal médico qualificado irá colocar uma pequena agulha / cateter (IV) em sua veia para dispensar medicamentos durante sua cirurgia.
  • Muitas vezes, medicações pré-operatórias são necessárias.

Antes da cirurgia uma meia de compressão elástica é colocada nos membros inferiores para prevenir a ocorrência de trombose

  • Você vai conhecer o anestesiologista e receber informações sobre a anestesia.
  • A anestesia empregada é a geral em que o paciente dorme durante a operação e fica respirando através de um respirador conectado a um cânula posicionada na traqueia.
  • Após a operação você será enviado para a sala de recuperação até que esteja completamente acordado. Então, você será enviado para o seu quarto de hospital ou para a UTI. Um membro da equipe médica conversará com a família para explicar como ocorreu o procedimento.
  • A maioria dos pacientes ficar no hospital de 2 a 3 dias, mas alguns dias de hospitalização adicionais podem ser necessários para a recuperação da cirurgia.

– após a cirurgia é iniciado o uso de injeções subcutâneas de anticoagulantes para a prevenção de tromboses. Estas injeções continuarão a ser utilizadas em casa após a alta por no mínimo 10 dias.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS ESPERADOS APÓS A CIRURGIA LAPAROSCÓPICA OBESIDADE?

Perda de peso

A maior parte dos relatórios mostram um 50% ou maior excesso de perda de peso depois de um ano. A perda de peso geralmente continua por todos os procedimentos para 18-24 meses após a cirurgia. Algum ganho de peso é comum cerca de dois a cinco anos após a cirurgia.

Efeito da cirurgia em condições médicas associadas

Cirurgia de redução de peso tem sido relatada para melhorar as condições, como apnéia do sono, diabetes, pressão alta e colesterol alto. Muitos pacientes relatam uma melhora no humor e outros aspectos do funcionamento psicossocial após a cirurgia

QUE COMPLICAÇÕES PODEM OCORRER?

Embora a operação é considerada segura, complicações podem ocorrer como em qualquer cirurgia abdominal de grande porte.

A taxa de mortalidade operatória imediata para qualquer um dos procedimentos laparoscópicos de cirurgia de obesidade é relativamente baixo sendo um procedimento amplamente realizado. Em geral, as taxas de complicação da abordagem laparoscópica são iguais a ou menores do que os convencionais, as operações de abertura.  As complicações mais graves relacionadas com a cirurgia de obesidade incluem:

– Ferida: infecções e deiscência (abertura)

– Anastomose: vazamentos das anastomoses ou linhas de grampeamento,

– Abdome: perfuração do intestino, abscessos, obstrução intestinal e úlceras marginais

– Clínicas: problemas pulmonares, coágulos sanguíneos nas pernas e complicações cardíacas.

No período pós-operatório precoce estas complicações podem exigir a colocação de drenos, passagem de sondas para alimentação e até outros procedimentos cirúrgicos.

Complicações tardias incluem a dilatação bolsa, vômitos persistentes, azia ou a incapacidade de perder peso. Em alguns indivíduos, revisão ou reversão da operação é necessária e as taxas de complicações com a cirurgia secundária são mais elevadas. Formação de hérnias no local de inserção dos trocartes também pode ocorrer.

Os cálculos biliares são um achado comum em pacientes obesos. O surgimento de cálculos biliares são uma ocorrência comum após a perda de peso.

Depois de bypass gástrico, deficiências nutricionais, como a vitamina B-12, folato e ferro pode ocorrer. Tomar vitamina e suplementos nutricionais pode ser necessário. Outro resultado potencial de bypass gástrico é “síndrome de dumping”. Dor abdominal, cólicas, sudorese, diarreia  caracterizam a síndrome de dumping após a ingestão de bebidas e alimentos que são ricos em açúcar. Evitar alimentos ricos em açúcar podem evitar estes sintomas. Após as operações disabsortivas as mesmas deficiências nutricionais que ocorrem após o bypass gástrico podem ocorrer, assim como deficiências de proteína. Diarreia ou fezes fétidas também são comuns após as operações disabsortivas dependendo da ingestão de gordura.

O QUE ESPERAR APÓS A CIRURGIA

É geralmente vai ficar no hospital de 1 a 3 dias depois de um procedimento laparoscópico. Você pode ter uma sonda introduzida pelo nariz e não ser permitido comer ou beber nada até que seja removido. Você deve estar fora da cama, sentada em uma cadeira na noite após a cirurgia e andando no dia seguinte. Fisioterapia respiratória e motora deverá ser realizada.

No primeiro dia após a cirurgia, para testar a integridade das anastomoses e linhas de grampeamento, é ingerido um líquido azul pela boca ou é realizado um raio-X com contraste. Estes testes são uma maneira de o cirurgião saber se o grampeamento do estômago é bom antes de começar a permitir que você ingira líquidos. Se nenhum vazamento ou entupimento é visto (o caso usual), líquidos via oral poderão ser ingeridos. O volume de líquido que você pode beber vai ser aumentado gradualmente. Você vai permanecer em uma dieta líquida até a consulta de retorno aproximadamente 1-2 semanas depois de voltar para casa.

Os pacientes são encorajados a andar e se envolver em atividade leve. É importante continuar os exercícios respiratórios, enquanto em casa após a cirurgia. Dor após a cirurgia laparoscópica é geralmente leve embora alguns pacientes podem necessitar de medicação para a dor. Dificuldade para evacuar é comum após a cirurgia devido a diminuição da ingestão de alimentos. Após a operação, é importante seguir as instruções do seu médico. Embora muitas pessoas se sentem melhor em apenas alguns dias, lembre-se de que o seu corpo precisa de tempo para se curar. Você provavelmente será capaz de voltar para a maioria de suas atividades normais em 1-2 semanas. Estas atividades incluem o banho, dirigir, subir escadas, trabalho e exercícios leves.

SINAIS DE ALERTA

  • febre persistente acima de 38ºC
  • sangramento
  • aumento do inchaço abdominal ou dor
  • náusea ou vômito persistente
  • calafrios
  • tosse persistente e falta de ar
  • dificuldade em engolir que não desaparece dentro de algumas semanas
  • drenagem de uma incisão
  • inchaço da panturrilha ou perna especialmente se em apenas um membro